Triángulo de la sepsis

Carlos Edo Jimenez U – Docente de Pediatría – Universidad de Caldas

El concepto de “bundles” ha sido desarrollado por The Institute of Healthcare Improvement para ayudar a los profesionales en la entrega de cuidados esenciales en salud. Un “bundles” es un paquete de medidas que cuando son implementadas en conjunto, tienen un efecto sobre el resultado más allá que el esperado si dichas medidas se implementasen en forma individual. Idealmente los bundles deberían consistir de 3 a 6 medidas que son bien establecidas en la práctica y que son entregadas consistentemente mejorando la atención del paciente crítico y disminuyendo la variación en la atención.

A – Antibióticos en la primera hora

El manejo antibiótico en los pacientes críticos no puede ser igual al de los pacientes no críticos. En estos se presentan cambios en los parámetros farmacocinéticos que afectan los objetivos farmacodinámicos de la terapia antibiótica como son un volumen de distribución mayor para los antibióticos hidrofílicos (ej. betalactámicos, carbapenémicos, glicopéptidos) lo cual afecta la concentración del antibiótico, menor perfusión tisular (concentraciones inadecuadas del antibiótico en el foco de infección), alteraciones en la función hepática y renal (además del empleo de terapia de reemplazo renal) lo cual afecta su depuración y la necesidad de alcanzar una constante en los niveles séricos del antibiótico de una manera más rápida con el fin de comenzar en forma más precoz la disminución del inóculo, concepto fundamental en el manejo de la sepsis.

Para una óptima utilización de antibióticos en pacientes críticos y minimizar el desarrollo de resistencia, se requieren algunos conceptos fundamentales de farmacocinética y farmacodinámica que describen mejor la interacción dosis droga-bacteria. Estos conceptos son: Pico/CIM o relación entre la concentración máxima (o pico) del antibiótico y la concentración inhibitoria mínima para la batería, el T>CIM o tiempo en que la concentración del antibiótico permanece por encima de la CIM antes de la siguiente dosis y la relación AUC/CIM o área bajo la curva.

La relación Pico/CIM es importante tenerla en cuenta en antibióticos cuyo tipo de actividad dependa de la concentración del mismo en un momento dado, la relación sugerida debe ser mayor de 8 – 10. Ejemplo de este tipo de antibióticos son los aminoglicósidos y las quinolonas los cuales se deben emplear en dosis altas (ej. Amikacina 20 a 22 mg kilo) para lograr este objetivo y compensar el incremento en el Vd de los pacientes críticos, el intervalo entre dosis para los aminoglicósidos puede ser de 24 horas dado su tipo de actividad y su efecto pos antibiótico.

El T>CIM se debe considerar en antibióticos cuyo tipo de actividad dependa del tiempo cuya concentración este por encima de la CIM, ej. Betalactámicos, carbapenémicos y glicopéptidos y para lograrlo se deben emplear en infusiones continuas o extendidas (prolongando el tiempo de exposición al antibiótico) ejemplo oxacilina y vancomicina en infusión continua para 24 horas, meropenem en infusión extendida para 3 horas y piperacilina tazobactam en infusión extendida para 4 horas.

También es importante emplear dosis altas de antibióticos para lograr niveles séricos entre 4 y 5 veces la concentración inhibitoria mínima lo cual favorece la máxima actividad bactericida y comenzando la antibioticoterapia con una dosis de carga (o bolo) del antibiótico con lo cual se logran rápidamente niveles séricos sostenidos que favorecen un control más rápido del inoculo, ejemplo de ello es la dosis de carga de Vancomicina 25 a 30 mg x kilo de peso en una hora, Meropenem 25 a 30 mg x kilo de peso en una hora y Piperacilina Tazobactam 100 mg x kilo de peso en una hora, la dosis de carga también compensa el mayor volumen de distribución que presentan los pacientes críticos lo cual conduce a concentraciones subóptimas de antibióticos hidrofílicos.

En resumen, para el manejo antibiótico del paciente séptico críticamente enfermo se deben emplear antibióticos de amplio espectro, que sean bactericidas, con escaso volumen de distribución, emplear dosis altas del antibiótico, en infusión extendida o continua e iniciar con una dosis de carga para compensar el mayor Vd del antibiótico y lograr concentraciones adecuadas del mismo.

B – Buscar el foco y drenarlo

Se debe buscar el foco más probable de la infección mediante un examen físico exhaustivo, toma de cultivos de sangre, orina, fluidos, tejidos; material para PCR (reacción en cadena de la polimerasa, PCR molecular múltiple o filmarray) e imágenes apropiadas. La toma de dichas muestras no debe retardar más de 45 minutos el inicio del antibiótico.

Todos los focos susceptibles de ser drenados deben ser manejados de esta forma, ej. drenaje de empiemas, artrotomía, fenestración ósea, drenaje de abscesos, focos intra abdominales, etc. El método y la vía del drenaje deben ser los menos invasivas para estos pacientes críticos, ej. drenaje percutáneo con aguja guiada por ecografía para toma de muestras y drenaje de colecciones.

C – Cristaloides – Coloides – Catecolaminas – Corticoesteroides

La reanimación hídrica con cristaloides isotónicos continúa mostrando ser una medida fundamental en el manejo de la sepsis y del shock séptico, siendo los coloides (principalmente la albumina) una opción para el paciente que continúa requiriendo líquidos después de 2 o 3 bolos de cristaloides, los coloides sintéticos tipo dextranes y gelatinas se han asociado con coagulopatía, alteración de la función renal, necesidad de terapia de reemplazo renal, estancia prolongada en uci y mortalidad.

La reanimación hídrica agresiva no está exenta de riesgos y una sobrecarga hídrica mayor del 10% se ha asociado con mortalidad en varios estudios. Los líquidos endovenosos se deben utilizar como cualquier medicamento, conocer su composición, indicaciones, dosis y momento para suspenderlos: Droga – Dosis – Duración – Des escalonamiento Cada vez se preconiza más el uso temprano de catecolaminas (ej. adrenalina) incluso por vena periférica mientras se logra un acceso venoso central y un uso racional de los líquidos endovenosos, la premisa es menos líquidos y más inotrópicos en forma temprana como una estrategia para “ahorrar líquidos”.

En el paciente con riesgo de insuficiencia adrenal absoluta o relativa o con shock séptico refractario a líquidos y catecolaminas, se sugiere el uso de corticoesteoides tipo hidrocortisona, anqué el tema es altamente controvertido en la literatura.

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