Convulsión Febril

Las crisis febriles son un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias, de hecho son la forma más común de convulsiones en la infancia, ocurren en el 2 al 4% de todos los menores de 5 años; con un pico de incidencia alrededor de los 18 meses y un ligero predominio en el sexo masculino (1.6:1).

Sin duda alguna esta es una condición abrumadora no sólo para los padres sino también para el médico y el personal de salud que atiende el niño con esta condición.

En la práctica diaria, cuando debemos enfrentar este tipo de pacientes, con frecuencia nos enfrentamos a varios interrogantes, que incluso de alguna manera influyen en la disparidad de conceptos que en ocasiones vemos, en el abordaje diagnóstico y terapéutico de los niños con esta condición.
Motivados por esta situación clínica, realizamos una búsqueda de la literatura en Pubmed y Embase, así como una revisión del tema en UpToDate.

A continuación les presentamos las respuestas que encontramos a las siguientes interrogantes, a partir de nuestra revisión, interrogantes que sin duda alguna, en algún momento habrán sido planteadas por quienes atienden niños con esta condición.

¿Cuáles son los criterios que definen una crisis febril simple y una crisis febril compleja?
Clásicamente, las crisis febriles se han dividido en dos tipos, según las características del episodio, duración del mismo y la recurrencia en un corto periodo de tiempo. (ILA-2010).

¿Qué causa una crisis febril?
Se cree que la causa es multifactorial, con factores ambientales, pero en la actualidad la evidencia sugiere que factores genéticos contribuyen en la patogenesis. El riesgo aumenta de 1:30 a 1:5 veces, si un hermano está afectado y a 1:3 veces si ambos padres y un hermano están afectados.

Antes se creía que el rápido ascenso de la temperatura podría estimular las crisis en el cerebro, pero éste concepto ha sido revaluado pues la profilaxis con antipiréticos no ha demostrado utilidad en el tratamiento, y si bien la fiebre puede incrementar la temperatura cerebral como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios, tales como citoquinas e interferon gama, no es claro como dichos mediadores inducen convulsiones. Estudios que han comparado niveles séricos de citoquinas e interferon gama, en niños con y sin crisis febril, han sido contradictorios.

En la actualidad se cree en la predisposición genética para ésta enfermedad, per aún no ha logrado establecerse una susceptibilidad genética clara relacionada con ésta patología, a diferencia por ejemplo, de lo que ha podido encontrarse en pacientes con Convulsiones febriles plus, un tipo de epilepsia
genética familiar relacionada con fiebre, donde las crisis febriles persisten después de los 6 años, y para la cual existe un factor genético claro (SCN1A y SCN1B) relacionado con la alteración de los canales de sodio, importantes en la neurotransmisión, o para el Síndrome de Dravet, que es una epilepsia mioclónica severa de la infancia, donde las convulsiones son de difícil manejo, desencadenadas por fiebre y relacionadas con retraso tardío del neurodesarrollo, estos pacientes que inician con crisis mioclónicas y con el tiempo se tornan en crisis focales, son una forma de presentación de crisis febriles plus, donde la mutación den SCN1A aparece de novo.

¿Cómo podemos estar seguros de que se trata de una crisis febril?
Es importante recalcar que la fiebre puede ocurrir en cualquier momento, antes, durante o después de la crisis, sin embargo se debe buscar un diagnóstico diferente cuando la temperatura es inferior a 38 grados centígrados. Los niños con crisis febril, tienen altas temperaturas comparados con el grupo control.

Si bien una crisis febril puede estar asociada a rigidez o delirium, la presentación de pálidez o hipotonia antes de los movimientos tónicos o clónicos obligan a descartar síncope o convulsión refleja por hipoxia, También debemos recordar que crisis febriles, que se presentan en racimos, en el contexto de una enfermedad febril, son comunes, en pacientes con gastroenteritis por rotavirus.

Ahora bien, una crisis febril puede ser una forma de presentación de una meningitis bacteriana, según una revisión sistemática reciente (2013), el riesgo de meningitis bacteriana para un niño vacunado, que se presenta con la primera crisis febril es del 0,2% si la crisis es febril simple y del 0,6% si la crisis es febril compleja. Por lo tanto el riesgo de meningitis en un niño con crisis febril es muy bajo y no amerita realizar Punción lumbar (PL) de rutina.

Existen algunos signos de alarma que deben hacer pensar en la posibilidad de neuroinfección y que se describen en la siguiente tabla.

¿Cuál es la evaluación diagnóstica de un paciente con una crisis febril simple?
La evaluación diagnóstica estará dirigida a determinar la causa de la fiebre y es semejante al de otro tipo de pacientes que se presenta al servicio de urgencias con fiebre. La evaluación rutinaria con hemograma, PCR, electrolitos o glucosa no son recomendados al igual que tampoco lo son los estudios de imagenología del SNC y el electroencefalograma.

El riesgo de infecciones bacterianas serias como meningitis, bacteremia, infección urinaria y enteritis en pacientes con una convulsión febril simple es igual al de la población general.

¿Cuál es la utilidad de la punción lumbar (PL) en niños ente 6 y 18 meses de edad con una crisis febril simple?
La meningitis debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con fiebre, por lo que se debería realizar una punción lumbar si el niño no luce bien o hay signos o síntomas de toxicidad.
La PL es una opción en niños de 6 a 12 meses de edad con vacunación incompleta para Hib y neumococo o con estado de vacunación desconocido, así como en niños tratados previamente con antibióticos. También debería ser considerada cuando la crisis febril aparece después del segundo día de la enfermedad o cuando persiste sospecha de infección del SNC, así como en convulsiones febriles prolongadas (status epiléptico febril).

¿En qué pacientes con crisis febril estarían indicadas las neuroimágenes?
Aunque las neuroimágenes no se indican de rutina, éstas se deben considerar en pacientes con déficit neurológico postictal, crisis febril compleja recurrente, deterioro en el neurodesarrollo o manifestaciones clínicas sugestivas de síndromes neurocutáneos.

¿Cuál es el riesgo de recurrencia de una crisis febril simple y cuál es el riesgo de epilepsia a largo plazo?
La tasa general de recurrencia oscila entre el 30 y el 35%, el 75% de las recurrencias se dan dentro del primer año después de la primera crisis. Los factores de riesgo para recurrencia se enumeran en la siguiente tabla, los niños con alguno de los factores enunciados tienen un 80% de probabilidad de que las crisis recurran, mientras que si no tienen ninguno de los factores citados, tienen hasta un 4% de probabilidad de que las crisis recurran.

La mayoría de los niños con crisis febril no desarrollan epilpesia. El riesgo del epilepsia a largo plazo es del 1 al 2% si el paciente se presenta con crisis febriles simples, y asciende al 5 – 10% si se trata de una crisis febril compleja. El uso de anticonvulsivantes no modifica este riesgo.

Los factores de riesgo para desarrollar epilepsia son diferentes a los relacionados con la recurrencia de las crisis y se listan a continuación, si un paciente presenta los 3 factores enunciados, tendrá un 50% de probabilidades de desarrollar epilepsia.

¿Cuál es el manejo a larga plazo de un paciente con una convulsión febril simple?
Durante la crisis: La recomendación actual es que una benzodiacepina debe administrarse si la crisis dura más de 5 minutos.

Si un niño ha tenido un primer episodio prolongado o tiene factores de riesgo para recurrencia, se recomienda entrenar a los padres en el uso de benzodiacipenias: midazolam oral o diazepam intrarectal, (lamentablemente en el momento, la forma farmacéutica de éstos medicamentos, no está disponible en nuestro medio). Sólo se usan en caso de emergencia, y los padres deben ser instruidos en su uso sólo si la crisis dura más de 5 minutos.

Es importante explicar a los padres, que las convulsiones no causan daño y el paciente no va a morir durante una crisis. Que la crisis febril es una condición de carácter benigno, que tiene una rara asociación con epilepsia y que el riesgo de recurrencia de las crisis disminuye a medida que el niño crece y el cerebro “madura”. Dado que 1/3 de los pacientes presentan recurrencia de las crisis, también debe quedar claro que esto pueden recurrir lo que generalmente ocurre en el hogar.

Durante una crisis en el hogar es importante que los padres sepan que no se deben poner elementos en la boca del paciente, se debe tratar dejar el paciente sobre una superficie plana y cuando la crisis cesa, se debe dejar el paciente en posición de recuperación, asegurándose que la vía aérea esté despejada. El paciente puede quedar somnoliento hasta por 1 hora, después de la crisis. Si la crisis dura más de 5 minutos deben consultar a un centro de salud.

Profilaxis con antipiréticos y/o anticonvulsivantes para las crisis recurrentes: Una revisión sistemática de Cochrane-2012, así como otra más reciente en 2013, demostraron que no hay ventaja en el uso de ibuprofeno, diclofenaco o acetaminofén intermitentes. Esta información es muy útil para los padres, en
especial cuando ellos están abrumados y afectados por no haber administrado un antipirético al niño.

Los padres deben ser informados que los antipiréticos sólo son útiles para disminuir el malestar asociado a la fiebre, además se les debe recordar que no se recomiendan los baños con agua tibia o fría, ni con compresas húmedas, pues estas medidas se han asociado con aumento posterior de la temperatura
central.

Así mismo el uso intermitente o continuo de anticonvulsivantes tampoco es recomendado para la prevención de las convulsiones febriles recurrentes, siendo mayores los riesgos que los beneficios; muchas de las convulsiones febriles, se presentarán antes de que la fiebre sea reconocida.

¿Las crisis febriles tienen algún efecto deletéreo a largo plazo o afectan la capacidad intelectual del niño?
Las crisis febriles simples no tienen ningún efecto deletéreo ni afectan la capacidad cognitiva del niño.

Los niños con crisis febril recurrente, en contraste con los que tienen una crisis única, tienen un riesgo mayor de presentar retraso en el desarrollo del lenguaje o alteración en la memoria. Si bien las crisis febriles simples son una condición benigna, las crisis recurrentes (con la evidencia que se tiene hasta el
momento) parece que no lo son tanto, por eso los niños que han presentado crisis febril recurrentes, ameritan un estrecho seguimiento del neurodesarrollo.

Conclusiones

  1. Las crisis febriles, son una causa frecuente de convulsiones en la infancia, que parecen tener un componente génetico asociado, son de carácter benigno y autolimitado, no ameritan estudios adicionales al ingreso del paciente, neuroimágenes, ni tampoco profilaxis con antipiréticos ni anticonvulsivantes.
  2. 1/3 de los pacientes con crisis febril pueden presentar recurrencias, los factores de riesgo para las recurrencias están claros, y estos pacientes pueden presentar retraso en el desarrollo del lenguaje o en la memoria, por lo cual ameritan seguimiento estrecho del neurodesarrollo.
  3. Un paciente con crisis febril simple, tiene un riesgo bajo (1:40) de desarrollar epilepsia.
  4. La mayoría de las crisis febriles han terminado para el momento en que el paciente es llevado al servicio de urgencias, por lo que, si se trata del primer episodio y no hay signos o síntomas de alarma, el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria.
  5. En todo paciente con una crisis febril, debe considerarse como causa infección del sistema nervioso central, en especial si el paciente luce tóxico, la crisis tiene componente focal, o el paciente tiene un hallazgo anormal al examen físico.
  6. El médico debe tener clara la definición de crisis febril simple, todo lo que se salga de ese contexto, tiene implicaciones diferentes y amerita un abordaje diferente.

Bibliografía

  1. Clinical features and evaluation of febrile seizures. UpToDate. Última actualización: Diciembre 2014.
  2. Treatment and prognosis of febrile seizures. UpToDate. Última actualización: Noviembre 2014.
  3. Evaluation and Management of Pediatric Febrile Seizures in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 83–93
  4. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics 2008;121:1281– 1286
  5. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician. 2012;85(2): 149-153 !
  6. Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics 2011;127;389- 394
  7. Utility of Lumbar Puncture for First Simple Febrile Seizure Among Children 6 to 18 Months of Age. Pediatrics 2009;123;6-1.
  8. Rosenbloom E, Finkelstein Y, Adams-Webber T, et al. Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. Eur J Paediatr Neurol 2013;17:585-8.
  9. Najaf-Zadeh A, Dubos F. Risk of bacterial meningitis in young children with a first seizure in the context of fever: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e55270.
  10. Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD003031.
  11. Febril seizures-Clinical Review. BMJ 2015;351:h4240.

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