Chikungunya

Presentación
Preguntas
Discusión
Desenlace
Aprendizaje
Lecturas
Presentación

Paciente de 4 meses de edad, de sexo masculino, procedente de la Dorada (Caldas).  Remitido por cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por fiebre alta cuantificada entre 39 y 39,5ºC, asociada a rash, inicialmente maculo-papular generalizado, que posteriormente se torna purpúrico, localizado en tórax, abdomen y extremidades. Dos días antes de la remisión notan aparición de flictenas y zonas escaldadas en miembros inferiores, concomitantemente aparece flictena hemorrágica en falange distal del tercer dedo de la mano izquierda, la madre refiere que en ese sitio tenía el oxímetro para monitoreo en el hospital local. Por las características de las lesiones sospechan estafilodermia, y dado el  riesgo de shock séptico, remiten para manejo en tercer nivel.

 

Preguntas
  1. ¿Cuáles son las posibilidades diagnósticas de las lesiones dérmicas del paciente?
  2.  ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?
  3.  ¿Cuál sería el tratamiento indicado?
Discusión

Las enfermedades exantemáticas en la infancia, representan un grupo heterogéneo de patologías, con diferente grado de contagiosidad, que tiene como característica principal, la presencia de una erupción cutánea, simétrica, que corresponde la lesión visible en la piel debida a una condición generalmente sistémica.

 

Por definición un exantema aparece abruptamente y afecta varias áreas de la piel simultáneamente.

 

El diagnóstico diferencial es amplio, en la actualidad se describen aproximadamente 3000 diagnósticos dermatológicos reconocidos, por lo cual realizar un abordaje sistemático de un exantema desconocido puede ayudar a reducir las posibilidades diagnósticas.

 

Dentro de las patologías que pueden dar lesiones purpúricas y vesiculo-ampollosas, debemos incluir ahora al chikungunya, pues especialmente en lactantes menores, este tipo de compromiso dermatológico se describe cada vez con mayor frecuencia.

 

El chikungunya es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del género aedes, el mismo vector transmisor del dengue. La enfermedad se caracteriza por una fiebre de duración entre 3 y 10 días, asociada en un alto porcentaje a dolores articulares múltiples, rash en el 70 % de los casos, y otros síntomas generales. El rash es descrito característicamente como lesiones máculo-papulares que rápidamente se vuelven purpúricas, y en algunos casos pueden ocasionar vesículas, ampollas y éstas al confluir provocar escaldadura de la piel.

 

Esta manifestación cutánea se considera grave, pues hay pérdida de la principal barrera inmunológica: la piel. Esto provoca una inmunodeficiencia celular transitoria, lo que hace a los pacientes susceptibles de sufrir sobreinfección  bacteriana, situación que se ha descrito hasta en el 5 % de los casos.

 

 En cuanto a la confirmación de la infección por el virus del chikungunya, el virus puede aislarse en la sangre mediante pruebas como la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR), que es positiva durante la primera semana de la infección. A partir de la segunda semana pueden solicitarse pruebas serológicas, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), que pueden confirmar la presencia de anticuerpos  IgM e IgG contra el virus chikungunya, los cuales pueden mantenerse positivos hasta 8 semanas inclusive.

 

La infección por el virus del chikungunya no requiere manejo específico, pero si se debe hacer un seguimiento a mediano y largo plazo, por la posibilidad de una fase crónica de la enfermedad en la cual las artralgias pueden progresar a artritis y deformidades articulares, en cuyo caso es necesario el uso de antiinflamatorios no esteroideos llegando a requerir incluso en ocasiones esteroides y metotrexate. Para el manejo de las lesiones dermatológicas se usan tópicamente preparados a base de sulfadiazina de plata u otros bacteriostáticos, así como manejo de compresas húmedas con solución salina.

 

De acuerdo a la evidencia disponible hasta el momento, la enfermedad no puede dar dos veces, pues habría inmunidad de por vida.

Desenlace

El paciente presentado en el caso, fue ingresado a la institución por sospecha de estafilodermia y estafilococcemia. Se  tomaron cultivos de secreción del dedo y hemocultivos, en ambos se aisló S. aureus meticilino resistente (SMRA), por lo cual recibió manejo con clindamicina parenteral durante 14 días. Fué valorado por infectología pediátrica y dermatología, quienes sugirieron la posibilidad de una infección por virus del chikungunya, por lo cual se tomó RT-PCR y  serología por ELISA al décimo día del inicio de los síntomas.  La RT-PCR fue reportada negativa, pero las Inmunoglobulinas tanto IgG como IgM fueron positivas para infección por virus del chikungunya. Para las lesiones dérmicas, se realizó manejo tópico con sulfadiazina de plata, con evolución satisfactoria y resolución de las lesiones. Al terminar el ciclo antibiótico fué dado de alta de la institución, con orden de seguimiento por pediatría en segundo nivel.

Aprendizaje

La infección por virus del chikungunya se considera una enfermedad emergente en nuestro medio, con morbilidad importante, especialmente en mujeres embarazadas y en menores de 5 años, en quienes es mandatoria la medición de IgG e IgM para confirmar la infección, además su reporte a las entidades correspondientes es de notificación obligatoria inmediata.

 

En los lactantes la presentación de la enfermedad es atípica, en ellos no solamente se pueden presentar lesiones graves, a nivel dermatológico sino también encefalitis, convulsiones, hepatitis, falla respiratoria y colapso cardiovascular, por lo cual todos los pacientes deben manejarse de manera intrahospitalaria, con seguimiento clínico estrecho.

 

Ya se han reportado casos de mortalidad posiblemente asociados al virus del chikungunya especialmente en Cúcuta y Girardot, por lo cual no debemos subvalorar su presencia entre nosotros y debemos adherirnos a los protocolos nacionales que están en continua revisión.

 

El código CIE 10 con el cual debemos reportar los casos es el A920

 

Si se presenta un caso de chikungunya posiblemente congénito, se debe realizar un seguimiento aún más estrecho del neonato, específicamente de su neurodesarrollo, e idealmente se deben  realizar neuroimágenes, pues se han descrito casos de retardo o regreso en el desarrollo neurológico, luego de la exposición al virus.

Lecturas

http://www.cdc.gov/chikungunya

 

http://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/chikunguna.aspx

 

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/588_GPC_Exantemasinfecciososenlainfancia/588GRR.pdf

 

Pakran J, George M, Riyaz N, Arakkal R, George S, Rajan U, Khader A, Thomas S, Abdurahman R, Sasidharanpillai S, Thumbayil L. Purpuric macules with vesiculobullous lesions: a novel manifestation of Chikungunya. Int J Dermatol. 2011 Jan;50(1):61-9.